I Pedro Almodóvars film ”Allt om min mamma” (1999) skildras hur donationssköterskan Manuela förlorar sin son Esteban i en bilolycka. Hon tvingas under loppet av några timmar nu själv ta ställning till den svåra fråga som hon brukar ställa till anhöriga på sjukhuset i Madrid där hon arbetar: får vi använda organen i din sons hjärn­döda kropp för att rädda livet på andra? Längre fram i filmen skildras hur huvudpersonen blir mor på nytt genom att ”adoptera” en ung gravid nunna och ta hand om hennes nyfödda barn. Manuela följer sitt livs spår baklänges för att finna Estebans försvunna pappa som numera lever som aidssjuk transvestit i Barcelona. Hela filmen är en hyllning till den goda modern och hennes offer för andra. Gåvan – av organ – är det goda och livet ges åter – på snåriga vägar – åt den som ger.

Kazuo Ishiguros roman ”Never Let Me Go” (2005) är en berättelse om ett fram­tida samhälle där bristen på organ lösts genom att man föder upp kloner till alla medborgare. Klonerna donerar samtliga vitala organ till sina ”original” när det uppnått vuxen ålder (25–35 år). Klonerna är precis som alla andra barn, men de växer upp utan familj på ett slags barnhem där de gradvis indoktrineras av sina lärare för att acceptera att deras uppgift är att ge liv åt andra. På väg mot detta ”fullbordande” kan de leva ett relativt drägligt liv, de är inte inspärrade och de får umgås med varandra och bilda par (de kan dock inte själva få barn eftersom de gjorts sterila).

Den motbjudande praktik som skildras i Ishiguros bok har uppstått eftersom samhällets medborgare inte förmått säga nej till möjligheten till ett längre liv. Det sluttande planets logik har medfört att de första klonerna, som togs fram i krigstider, har följts av flera. Kraven från föräldrar att deras barn skall ha samma överlevnadsmöjligheter som alla andra barn har lett till att man nu rutinmässigt skapar kloner till alla som föds. Det verkligt hjärtskärande och oroande i Ishiguros roman är den lätthet med vilka klonbarnen kan uppfostras till att acceptera och se som självklart att deras plikt är att hjälpa andra genom att ge bort sina organ i en serie av operationer som slutligen leder till att de ”fullbordar” (ordet dör används inte i boken).

Möjligheterna att transplantera organ som njure, lever, bukspottskörtel, hjärta, lunga och tunntarm från levande och döda donatorer har blivit dramatiskt bättre under senare år. Operationer som tidigare var närmast experimentella och hade låga förväntade överlevnadslängder för mottagaren av organen har i dag blivit relativt säkra och ger goda chanser till ett långt och relativt besvärsfritt liv. Mediciner som stoppar avstötningsreaktioner, möjligheter att hålla organen ”vid liv” under en tid också utanför kroppen, hjärndödsbegreppet som gör att man kan ta ut organen ur kroppen medan hjärtat fortfarande slår, och bättre kirurgiska tekniker som gör ingreppen säkrare också för de som donerar (vid levande donation), är viktiga anledningar till att organtransplantation blivit en viktig väg till att kunna rädda och förlänga livet för många svårt sjuka patienter. Medicinerna (immunosuppressorer) har också gjort det möjligt att när det gäller levande donatorer donera organ (det rör sig huvudsakligen om njurar), inte bara till släktingar, utan också till vänner och okända.

Men i takt med att teknikerna har blivit bättre har också bristen på organ för transplantation blivit ett stort problem. Efterfrågan på organ har ökat, dels för att organtransplantation nu framstår som möjlig för en större grupp av patienter, dels för att sjukdomspanoramat i västvärlden utvecklats i riktning mot kroniska sjukdomar som leder till att patienten behöver nya organ för att kunna överleva. Det viktigaste exemplet på det senare är njursvikt vid typ två diabetes som förväntas bli (redan är) västvärldens nya farsot till följd av ökad kroppsvikt (fetma) hos stora delar av befolkningen.

Vi har valt en viss metafor – gåvan – för att beskriva vad som händer när en del lämnar en kropp och tar plats i en annan – organdonation. Almodóvars film och Ishiguros roman illustrerar hur utbytet av organ kan kläs i olika termer och föreställningar som legitimerar eller perverterar innebörden av denna gåva. I såväl Manuelas som Kathys (som huvudpersonen i Ishiguros roman heter) fall handlar det om en förväntad gåva. Berättelsen om Manuela är berättelsen om den goda gåvan som alla borde ge. I filmen förmedlas föreställningen att livet i sig själv är en gåva som vi en gång har mottagit och fortsätter att ta emot genom att ta hand om de svaga – våra barn, men även andra behövande som kommer till oss. Berättelsen om Kathy är berättelsen om gåvan som egentligen inte längre är en gåva, eftersom de som ger har förvandlats till rena instrument utan människovärde. Vissa människor är inte längre människor, utan reservdelslager.

Att kunna ge bort något (donera) tycks förutsätta att man äger saken i fråga. Men är våra kroppar och organen som de består av egentligen saker som vi äger? Kroppen är, vilket anmärkts av många filosofer, framför allt i den fenomenologiska traditionen, inte något som jag har, utan något som jag är. Kroppen är inte en vara, utan vårt vara, för att spetsa till formuleringarna en smula. Vi är alltigenom förkroppsligade i vår mänskliga existensform. Vem är det då som ger bort kroppsdelar när vi fattar beslutet att donera våra organ? Är det hjärnan? Också hjärnan är ju ett organ och det verkar konstigt att ett organ skulle kunna äga och ge bort de andra organen. Själen spökar här för varje materialist som ger sig in i moralfilosofiska spörsmål – en person är trots sitt totala beroende av kroppen, inte identisk med denna kropp eller någon del av den.

I den liberala tradition som tar sin början med John Locke i det sena 1600-talet är kroppen själva fundamentet för äganderätten. Eftersom jag äger min kropp kan jag också äga andra saker som jag inmutar och förädlar med hjälp av mina kroppskrafter. Till följd av avståndstagandet mot slaveri hos liberala tänkare lades snart till att kroppen visserligen är min egendom, men trots det inte är något som jag får sälja, eftersom jag då skulle ge upp mitt självbestämmande. Om någon äger min kropp äger han också mig. Men om jag får sälja min arbetskraft under en del av min livstid (vilket ju är vad de flesta gör) borde jag kanske också få sälja delar av min kropp, i alla fall om jag efter denna transaktion lämnas i brukbart och fritt skick?

Det är i alla fall vad tusentals fattiga människor i Turkiet, Pakistan och Filippinerna just nu gör. Hanteringen visades upp i dokumentärfilmen ”Transplant Tourism” (2003), som sändes i svensk tv den 18 mars i år. Nordamerikaner med njursvikt åker till privata kliniker i Istanbul, Karachi och Manila där de för tiotusentals dollar omedelbart kan få ett nytt organ. På hemmaplan är patienterna hänvisade till dialys och väntelistor på många år, om de inte kan finna någon frivillig ur familjen eller vänkretsen som är villig att donera en njure till dem.

Även om man kan förstå att desperata människor gör vad som helst för att rädda sitt liv är det svårt att inte finna den handel som skildras i dokumentären upprörande. Att de rika köper sig ett längre liv än de fattiga genom att inte slita ut sina kroppar medan de lever har vi vant oss vid. Men att de också köper reservdelar från den fattiga maskinparkens yngre, oförstörda lager när de själva börjar rosta, är väl magstarkt. Läkare som – mot mycket god betalning – utför sådana operationer underminerar den etiska grundvalen för sin egen verksamhet. Ishiguros roman känns inte alltför långt borta, särskilt när man betänker att vissa av dessa organmottagare köper av okända för att inte utsätta släkt och vänner för onödiga risker och lidande.

I en lång rad artiklar har medicinska etiker de sista tio åren debatterat det (o)moraliska i att öppna upp för handel med organ under kontrollerade former, och vilka följderna av en sådan legalisering skulle kunna bli. Skulle det vara bättre för de fattiga att kunna sälja sina kroppsdelar utan skumma mellanled, ”organ brokers”, som lägger beslag på det mesta av köpesumman? I dokumentärfilmen skildras hur ”donatorerna” (de tvingas skriva på ett papper att de donerar sin njure frivilligt) erhåller ett par, tre tusen dollar som betalning, en bråkdel av den summa som de rika västerlänningarna lämnar till transplantationskliniken. Skulle dessa fattiga människor kunna få bättre betalt för sina njurar om hanteringen sköttes inom ramen för lagen? Fan trot. Argumenten liknar dem som brukar användas när man förordar legalisering och normalisering av prostitution, där exploatering, olycka och förnedring trots sådana åtgärder nästan alltid verkar vara priset för att sälja sin kropp.

För tillfället är det bara Iran som genomfört legalisering av organhandel (för landets egna invånare) – ett ensamt exempel som de flesta tar avstånd från. Samtidigt står klart att organhandel förekommer på fler ställen än i Iran och att myndigheterna i många länder ser mellan fingrarna med den. I diktaturer som Kina använder man organ från avrättade fångar, och i USA pågår diskussioner i olika stater om man skall tillåta fångar på Death Row att donera sina organ (dock på frivillig basis).

Gränsen mellan att bedriva handel med organ och att betala ut ersättningar för arbetsförlust och lidande till levande donatorer, stå för begravningskostnader för döda donatorer, eller ge belöningar till donationssköterskor som lyckas bra i sin rekrytering, kan bli suddig. I vissa länder, Spanien till exempel, har man prövat sådana åtgärder med mycket goda resultat – antalet transplantationer har ökat – men har man inte också passerat gränsen för vad som kan kallas en gåva?

En annan fråga som sysselsätter de medicinska etikerna är vilken typ av samtycke som den döde eller hans anhöriga ska lämna i en transplantationssituation. Är denna gåva av liv till andra när vi väl är döda något som staten och behövande människor faktiskt har rätt att förvänta sig, för att återknyta till ­Almodóvars film? I så fall har vi möjligen en rätt att säga nej till att donera medan vi fortfarande lever, men om vi inte gett vår ställning till känna är våra organ en alltför viktig resurs för att gå till spillo om vi hamnar i en respirator och förklaras hjärndöda. I Sverige baseras lagen på ett sådant förväntat samtycke, men eftersom man också utgår från att de anhöriga är de som bäst känner den avlidnes mening, är det alltid de som tillfrågas, också när patienten anmält sig till donationsregistret (han kan ju ha ändrat sig).

Till de mer extrema formerna av filosofiska tankeexperiment som föreslagits för att testa våra moraliska intuitioner om organtransplantation är det så kallade ”överlevnadslotteriet”. Filosofen John Harris före­ställer sig ett framtida samhälle som organiserats på så sätt att flesta möjliga skall kunna överleva genom ett lotteri, där en person i befolkningen slumpvis väljs ut som donator och dödas, så fort det finns två eller flera personer som skulle kunna räddas genom hans organ. Grymt och orättvist att döda oskyldiga? Jovisst, men i vilken utsträckning har svårt sjuka som behöver organ för att överleva i så fall förtjänat sitt öde? De är redan offer för ett naturligt lotteri som vi enligt Harris kan göra rättvisare genom att komplettera det med ett samhälleligt organiserat sådant.

Filosofer som Harris väcker anstöt och kanske också löje för att ha avlägsnat sig alltför långt från verkligheten. Men när det gäller medicinska tekniker förändras faktiska förutsättningar och möjligheter mycket snabbt. Och förändringarna ger upphov till nya metafysiska och moraliska föreställningar hos och om människor. I nästa artikel skall jag berätta mer om den utvecklingen.