Den globala ekonomin blir alltmer integrerad och det är svårt för ett land att ställa sig utanför. När valutahandlare utsatte den svenska kronan för en attack 1992 höjde Sveriges riksbank räntan till ofattbara 500 procent innan man till slut tvingades abdikera från den fasta växelkursen. Men världen krymper även på andra områden. Massmedier rapporterar från hela världen. BBC sänder från Zimbabwe trots regimens motstånd. CNN:s direktsändningar från Kuwaitkriget är legendariska och det känns som en självklarhet att inte bara västerländska medier utan även al-Jazira och al-Arabiya i dag sänder tv från Irak. Där tv inte når fram finns ofta internet. Både bloggaren ”Baghdad Burning” (http://riverbendblog.blogspot.com/) och den 22-årige åtalade egyptiern Abdel Karim Suleiman har visat att webben kan göra en internationell publik medveten om missförhållanden i enskilda länder.

Internationella valutafondens förre chef Stanley Fisher brukade påpeka att ordet globalization (globalisering) inte en enda gång omnämndes i New York Times under 1970-talet. Under 80-talet dök det upp i genomsnitt en gång per vecka; och år 2002 cirka 400 gånger per dag. Globalisering väcker känslor, och kanske har det bidragit till att vi haft svårt att enas kring en definition av ”globalisering”? Bland globaliseringsmotståndare blir globalisering lätt en kapitalismens triumf över andra ”bättre” värderingar. Bland anhängarna är globalisering i stället ett svar på världens alla problem. Men faktum är att globalisering nog bäst kännetecknas av ökad kommunikation mellan länder och människor. Globalisering är inte en envägskommunikation utan en flervägskommunikation där innehållet är mer differentierat än dollar, euron och svenska kronor. Även kulturella impulser, det ökade resandet, klimatförändringar, folkomflyttningar och religiösa impulser kan inordnas under begreppet globalisering.

Vår hälsa påverkas i hög grad av globaliseringen. Detta är ämnet för den nyutkomna boken Globalization and Health (red Ichiro Kawachi och Sarah Wamala, Oxford University Press, 340 s). I 18 kapitel granskas vitt skilda ämnen såsom hur västerländska rökvanor övertas av u-ländernas invånare, hur bilberoendet breder ut sig, hur ökad handel både öppnar och stänger dörrar för kvinnans frigörelse samt hur klimatet påverkar vår hälsa. Boken har en bredd och en nyansrikedom som gör den till en njutning att läsa.

Globaliseringen har förändrat vårt näringsintag. Förändringen kan delas in i tre faser: i en första fas minskade svälten, i en andra åt vi en allt fetare diet, vilket i kombination med låg fysisk aktivitet riskerade att leda till en ökning av kroniska och degenerativa sjukdomar, och först i en tredje fas börjar vi bli medvetna om det ohälsosamma gapet mellan vårt kaloriintag och motion. Genom att öka vår fysiska aktivitet och även i övrigt anpassa vårt beteende efter kaloriintaget så ökar våra chanser att få uppleva en relativt frisk ålderdom.

Kopplat till vårt förändrade näringsintag sker också förändringar på det demografiska och det epidemiologiska planet. Lägre mortalitet men även lägre fertilitet ger ålderspyramiden dess karakteristiska utseende. Smittsamma sjukdomar skördar allt färre dödsoffer i den industrialiserade världen. En av anledningarna stavas antibiotika, men kanske än viktigare är den allmänt förbättrade motståndskraften vid infektioner och minskad exponering för smittoämnen.

Globaliseringen av tobak medför stora hälsokonsekvenser. När europeiska upptäckare tog med sig tobaken hem till Europa reagerade statsmakterna med kraft. Ekonomen Adam Smith som annars var för liberaliseringar ville beskatta just tobak eftersom det skulle innebära att ”människor lever längre, arbetar billigare och får ned kostnaderna på sina produkter”. Och visst är kostnaderna för rökningen enorma! Tobaksrelaterade sjukdomar skördar varje år mer än fem miljoner dödsoffer. Kostnaderna för tobaken är heller inte jämnt fördelade, människor i de lägre samhällsskikten drabbas genomgående hårdare. De röker mer, dör i högre utsträckning av tobaken, och lägger en större andel av sina inkomster på tobak. År 2002 sålde världens tre största tobaksbolag tobaksprodukter för mer än en biljon (1000 miljarder) kronor.

Tidigare i år enades som bekant vetenskapssamfundet genom FN:s klimatpanel om att mänsklig aktivitet ökar växthuseffekten. Klimatet respekterar inga gränser; och förändringar i temperatur och nederbörd kan leda till ökad landerosion, brist på färskvatten, förändrat fiskebestånd, utrotning av djur- och växtarter och ett växande ozonhål. Ultraviolett ljus som tränger in i atmosfären ökar risken för maligna melanom och ögonkatarakter, men kan även ha effekter på immunförsvaret. Varmare oceaner tar större plats och havsytan stiger. Havsytan stiger också när glaciärer smälter. Som en följd av detta riskerar kuster att översvämmas; redan i dag diskuterar holländarna hur de ska kunna stå emot högre vattennivåer. Stigande temperaturer påverkar tillika infektionssjukdomars utbredning. Medan Malaria breder ut sig på vissa håll i Afrika har det diskuterats om den ökade förekomsten av TBE (fästingburen encefalit) i Sverige kan kopplas samman med högre temperaturer.

Bilen kan på många sätt symbolisera globaliseringen. Biltillverkarna tillhör globaliseringens mäktigaste aktörer, och upp till 10 procent av alla anställda i västvärlden sysselsätts inom bilindustrin eller närliggande områden. På många sätt är bilen globaliseringens smörjmedel. Det är en handelsvara i sig men underlättar också transporter av människor och varor vilket breddar utbudet. Bilen ökar också tillgängligheten till fritids- och idrottsaktiviteter. Slutligen ökar bilen tillgängligheten till sjukvård.

Mot detta kan ställas risken för trafik­olyckor och annan ohälsa. Likt ökat tv-­tittande leder den ökade bilburenheten till mindre fysisk aktivitet. Intressant nog gäller inte detta enbart föraren. Många föräldrar anser att dagens biltrafik är farlig för de egna barnen och låter dem därför inte gå eller cykla till skolan. Istället väljer man att skjutsa barnen. Cyklandet, som har positiva hälsoeffekter, minskar när bilarna får fler och bredare filer (jämför Peking i dag med för 25 år sedan). Biltrafiken är tätt sammankopplad med klimatförändringarna och de höga halterna av koldioxid. Även om biltillverkarna försöker få ned utsläppen kan trenden att producera stora fordon leda till en ökning av utsläppen. Så kallade SUV:ar släpper ut mer föroreningar, drar mer bränsle, och är betydligt farligare för medtrafikanter än andra bilar.

Med öppna gränser följer ökade befolkningsrörelser. Det kan vara tillfälliga strömmar av människor (bärplockare i Norrland), eller permanenta befolkningsströmmar (de italienska industriarbetarna som kom till Södertälje för 50 år sedan). En majoritet av människor med serviceyrken som flyttar till i-länder är kvinnor (globaliseringen är på intet sätt könsneutral). Öppna gränser leder å ena sidan till ökad människohandel (där kvinnor är särskilt utsatta), men å andra sidan till ökad tillgång till preventivmedel. Spridningen av medicinska landvinningar har dock en baksida. Ultraljud under graviditeten har i många länder lett till att flickfoster aborteras i större omfattning än pojkfoster. Lägg därtill att pojkar får mer tillsyn och bättre utbildning. Det leder i sin tur till ­högre överlevnad och här finns några av förklaringarna till att många länder idag lider av ett ”kvinnounderskott”.

Kvinnor drabbas dessutom oftare av hiv än män. I Afrika söder om Sahara är 60 procent av alla som nyinsjuknar i hiv kvinnor, i åldersgruppen 15–24 år är andelen 75 procent.

Kvinnor är mer utsatta i väpnade konflikter, både för att de har sämre förutsättningar att skaffa mat och för att de våldtas. I Europa har kvinnor, samtidigt som de upplevt förbättringar inom många områden fått se regering efter regering skära ned i den offentliga sektorn. Det leder till högre arbetslöshet företrädesvis bland kvinnor och dessutom till en ökad arbetsbelastning för kvinnor vars anhöriga inte längre tas om hand av just den offentliga sektorn.

I teorin borde globaliseringen göra kvinnor till vinnare. En ökad efterfråga på arbetsintensiva produkter såsom textilier, färdiglagad mat, viss elektronik med mera gör att fler kvinnor behövs i produktionen. Detta ökar valmöjligheterna på jobbmarknaden men driver också upp lönerna. På sikt borde det resultera i minskade löneskillnader mellan män och kvinnor. Det har det också gjort, men bara i vissa länder. I de flesta fall tvingas kvinnor ta låglönejobb, och det är just dessa jobb som först fasas ur när ett lands industri mognar och produktionen övergår från att vara arbetsintensiv till att bli kapitalintensiv. I Taiwan, Sydkorea och Thailand, vilka alla genomgick en snabb industrialisering under slutet av förra århundradet, minskade därigenom kvinnornas andel av de sysselsatta i tillverkningsindustrin under 90-talet. Ökad handel leder inte automatiskt till vare sig mindre löneskillnader mellan män och kvinnor, eller ökad jämlikhet. Men visst kan ökad handel ha en positiv effekt på kvinnors ställning och välbefinnande. En egen lön (i den mån man fritt disponerar över intjänade medel) kan leda till ökad självkänsla och fler alternativ i livet (som att kunna säga nej till ett oönskat äktenskap). Medan män i högre utsträckning lägger pengar på personlig konsumtion, är kvinnor mer familjeorienterade i sina utgifter och i fattigare länder finns ett samband mellan en kvinnas inkomster och hennes barns näringsstatus. Ökad sysselsättning på arbetsmarknaden har dock sitt pris. I många länder tvingas nyblivna mödrar att avsluta amningen i förtid. Mödrarnas upptagenhet på arbetet och svårigheter att få ledigt leder vidare till att barnen inte erhåller de vaccinationer eller den omvårdnad de behöver.

Sista delen av ”Globalization and Health” handlar om hur vi möter globaliseringen och de hälsoproblem och hälsovinster som följer av dess segertåg. De flesta bedömare verkar ense om att Världsbankens och Valutafondens stenhårda åtstramningspaket på 80-talet fått negativa konsekvenser för hälsan i den fattiga delen av världen. Nedmonteringen av den offentliga sektorn gör att många u-länder står dåligt rustade inför vår tids stora infektionssjukdomar (vilket jag skrev om under strecket 1/12 2006 apropå hiv/aids; men som även gäller exempelvis tuberkulos och malaria). Då dessa sjukdomar främst drabbar fattiga med låg köpkraft har få privata aktörer incitament att investera i botemedel. Ett större ansvar faller då på enskilda stater. Trots detta är det inget av de rika G8-länderna som når upp till FN:s biståndsmål om 0,7 procent av BNP. Ökat bistånd löser förvisso inte den fattiga världens alla problem men man kan inte bortse från att vaccinationer, rent vatten, sjukvård och utbildning kostar pengar. Om vi ska nå FN:s millenniemål måste vi börja någon gång. Den tidpunkten bör vara nu snarare än senare.