Föreställ er en löpsedel med texten ”Så botar du din sorg”. Låter onekligen konstigt. Åtminstone ännu så länge, är det väl bäst att tillägga – tänk på det mediala ödet för begrepp som ångest eller oro. Däremot skulle man inte höja på ögonbrynen om man såg en löpsedel med texten ”Så botar du din depression”. Varför detta? Vad är det som gör att sorgen framstår som ett normalt livs-fenomen som man på ett eller annat sätt bör lära sig att handskas med och arbeta sig igenom, medan depressionen framstår som ett patologiskt fenomen som kräver sin företrädesvis medicinska bot? Vid en första anblick verkar de ju yttra sig på ett likartat sätt – tungsinne, missmod, passivitet, tomhet, förlorat intresse för omvärlden och så vidare.
Ett svar på detta är förstås att vi i de flesta fall och utan närmare eftertanke är medvetna om orsaken till sorgen, till exempel en sprucken kärlekshistoria, medan depressionen ofta uppträder som om den hade lösare förbindelser med yttre omständigheter. Sörjandet är en påtaglig och i högsta grad förståelig psykisk process (ett ”sorgearbete”) i vilken vi försöker återställa vår inre balans och anpassa oss till nya realitetsförhållanden. Depressionen däremot verkar inte alltid ha någon grund i den mänskliga livsvärlden och framstår därför som ett irrationellt fenomen som vi till synes oförhappandes ”drabbas av”.
Inom den neurobiologiska forskningen hänför man depression till brist på kemisk balans i hjärnans system av signalsubstanser, och inom den akademiska beteendepsykologin tänker man sig att det depressiva svårmodet ofta kan spåras tillbaka till tidigt betingade och passivt inlärda beteende- och tankemönster. Dessa synsätt är numera förhärskande i den vetenskapliga världen och som behandling mot depression är det följaktligen psykofarmaka och beteendemodifierande terapiformer som till övervägande del erbjuds inom den offentliga sjukvården.
Med utgångspunkt i denna situation representerar idag den freudianska psykoanalysen ett alternativt och högst marginaliserat sätt att betrakta inte bara depressionens orsak och karaktär, utan människans själsliv i allmänhet.
I slutet av 1800-talet slår Freud fast att det inte råder någon principiell skillnad mellan det friska och det sjuka psykiska livet. Alla psykiska fenomen kan spåras tillbaka till sådana krafter vi vardagligt talar om i termer av motiv, avsikter, begär och önskningar. När det kommer till relationen mellan sorg och depression så betyder detta att även ett till synes irrationellt fenomen som depression har sina bakomliggande motiv och därför i en mening är att betrakta som ett psykiskt arbete, eller till och med som en psykisk handling – det vill säga som något man ”gör” och inte som något som bara ”händer en”. Detta låter förstås konstigt. Men om vi accepterar det psykoanalytiska grundantagandet att själslivet även innehåller väsentligen avspjälkade, omedvetna och infantilt färgade skikt så framstår idén som mindre märklig. I den klassiska uppsatsen ”Sorg och melankoli” från 1917 får vi ta del av Freuds syn på saken.
Hans resonemang utgår från en konkret livssituation, närmare bestämt förlusten av ett älskat objekt, i första hand en närstående person, och den fråga texten sedan försöker besvara är: vilka är de psykologiska mekanismerna bakom det faktum att vissa människor reagerar på förlusten med en normal sorgeprocess, medan andra sjunker ner i en djup och ihållande depression (melankoli).
Om det normala sorgearbetet består i det psykiska livets gradvisa anpassning till det faktum att det älskade objektet inte längre är tillgängligt, så är detta någonting som den depressivt lagda personen inte är förmögen till. För att skydda sig mot psykisk smärta verkställer personen på en omedveten nivå i stället en sinnrik försvarsstrategi. Snarare än att underkasta sig ett sorgearbete och på ett inre plan acceptera den smärtsamma förlusten, så iscensätts en primitiv och omedveten identifikation i vilken det förlorade objektet görs till en del av en själv – prototypen för denna primitiva identifikationsprocess är det lilla barnets glupska sätt att assimilera föräldrarnas egenskaper, beteenden och idiosynkrasier.
Detta innebär i förlängningen två saker. För det första att relationen till det förlorade objektet fortlever i det omedvetna som en inre självrelation. För det andra ges det nu möjlighet till att i form av självförebråelser ge utlopp för den förbjudna och infantilt grundade aggression som objektets försvinnande har väckt till liv. Det klagande över sig själv som saknas i sorgen, men som är ett väsentligt och för omgivningen ofta uttröttande moment i depressionen (”jag är så värdelös…”), har med andra ord karaktären av ett aggressivt anklagande riktat mot ett numera inre objekt. Detta, menar Freud, förklarar den kliniska iakttagelsen att den deprimerades självförebråelser så sällan stämmer överens med hur han eller hon faktiskt är, och det kastar även ljus över det märkliga faktum att den högljudda självdegraderingen ofta innehåller en kvalité av tillfredsställelse.
Sådan är i grova drag den omedvetna försvarsstrategi som låser fast den psykiska energin i ett inre arbete och därmed bär ansvaret för den specifika form av hämning som i depressionen drabbar den medvetna delen av personligheten. Freud tillstår dock att alla depressioner inte behöver ha denna karaktär och inom den psykoanalytiska forskningen har också hans resonemang kring depressionens psykodynamik på många sätt reviderats och modifierats genom åren. Men vad som har förblivit intakt, och som måste förbli intakt i varje teori som gör anspråk på att vara en psykoanalytisk teori, är just elementet av psykodynamik – att man i grund och botten försöker förstå de psykiska fenomenen i teleologiska och inte i mekaniska termer.
Psykoanalysen betraktar med andra ord de psykiska problemen som subjektiva och inte som objektiva problem. De psykiska symptomen är inte uttryck för mekaniskt eller organiskt grundade störningar, utan är indikationer på misslyckade lösningar av inre konflikter och livsproblem. Följaktligen handlar den psykoanalytiska behandlingsmetoden inte om att genom medicinska åtgärder skapa ett mer funktionellt objekt, utan om att genom förvärvande av förståelse och insikt (göra det omedvetna medvetet) utveckla ett subjekt som på ett friare och mer ändamålsenligt sätt förmår lösa sina inre och yttre konflikter.
Vill man i Sverige hitta en kreativ miljö för det psykoanalytiska tänkandet får man idag söka sig utanför universitets och psykiatrins ramar. I första hand får man söka sig till Gamla Stan i Stockholm där Svenska psykoanalytiska föreningen huserar. Som en del av denna förenings utåtriktade verksamhet ger man ut en skriftserie i vilken man genom åren avhandlat teman som barnanalys, sexualitet, narcissism och det psykiska traumat. Nu har turen till slut kommit till ämnet depression. I Depression i vår tid (Svenska psykoanalytiska föreningen, 90 s) får vi ta del av fem svenska psykoanalytikers erfarenheter och tankar kring detta aktuella fenomen, och det blir tydligt hur dagens psykoanalys på ett kreativt sätt både omstöper och förvaltar Freuds initiala teorier om ”melankolin”.
Under de senaste 25 åren har svensk psykoanalys mer och mer präglats av arvet efter Melanie Klein som i den brittiska föreningen under 30- och 40-talet presenterade sin banbrytande nytolkning av den freudianska psykoanalysen. I relation till Freuds teorier är det kleinianska och post-kleinianska tänkandet mer fokuserat på hur psykets grundstrukturer etableras i barnets tidiga relation till sina föräldrafigurer. I den text som inleder det nya numret av skriftserien försöker Johan Beck-Friis spåra depressionens rötter tillbaka till denna tidiga relation. Därmed ritar han även upp det teoretiska landskapet för antologins övriga bidrag.
Teoretiskt kan man föreställa sig en utvecklingspsykologisk fas i vilken det späda barnet gradvis börjar upptäcka att det råder en åtskillnad mellan barnet själv och modern. Detta är ett smärtsamt ögonblick i den psykiska utvecklingen: jag är inte världen; världen är inte jag. Här konfronteras barnet med den första förlusten, den första sorgen och därmed den första rejäla attacken mot den infantila illusionen om att äga det livsgivande modersbröstet som en del av sig själv.
Hur barnet arbetar sig igenom denna sorgefas kommer att bli avgörande för den fortsatta psykiska utvecklingen. Ett idealt scenario är att barnet undan för undan lyckas härbärgera och integrera de ofta motstridiga affekter som förlusten givit upphov till; att barnet lyckas förlika sig med sin brist och sitt beroende och trots förlusten lyckas utveckla en bärkraftig tillit till världen och till livet som en källa för tillfredsställelse. I detta arbete är barnet emellertid helt beroende av sin närmaste omgivning. Det är i den emotionella dialogen med föräldragestalterna – som till att börja med fungerar som mottagande och metaboliserande kärl för barnets överväldigande affekter – som den integrativa förmågan gradvis växer fram.
Ett annat scenario är att detta sorgearbete av en eller annan orsak inte lyckas. Förlusten är alltför smärtsam och otillfredsställda begär upplevs uteslutande som rena attacker på det egna självet. Ett försvar som då står till buds är att upprätta ett narcissistiskt karaktärspansar; att arbeta fram ett orealistiskt ideal om att vara oberoende och självförsörjande. På så vis uppstår en diskrepans i självbilden mellan ideal och verklighet, en diskrepans som blir själva grogrunden för framtida depressioner. Omedvetet kommer jaget alltid att leva i skuggan av det omnipotenta jagidealet, och den sköra psykiska balans som byggts upp hotar alltid att rämna vid konfrontationen med de framtida förluster som livet ofrånkomligen har i sitt sköte.
Liksom Freud tänker man sig alltså att det bakom depressionen ofta lurar en ofullgången sorgeprocess. Den psykoanalytiska behandlingen av depression – och på denna punkt verkar artikelförfattarna vara överens – handlar därför i grund och botten om att inom ramen för det genomgripande arbete som en psykoanalys innebär försöka återge analysanden förmågan att sörja för att därmed desarmera själva motivet för de omnipotenta försvaren. Kort sagt, och med Freuds pregnanta formulering, psykoanalysens mål är att förvandla neurotiskt lidande till vanlig mänsklig olycka.
Moderna antidepressiva mediciner och snabba beteendeterapier är idag en välsignelse för många människor. Och detta med all rätt! Frågan är dock om dessa åtgärder kan ersätta en djuplodande och tidskrävande psykoanalytiskt färgad behandling. Är behandlingsmetoderna verkligen olika vägar till samma mål? Att man lyckas medicinera upp en människa ur en djup depression är förstås en bra sak. Men från ett psykoanalytiskt perspektiv är den avgörande frågan vad som händer efteråt. Blir den nyvunna balansen till en möjlighet att arbeta sig igenom de psykiska och subjektiva problem som låg till grund för depressionen, eller blir den till en möjlighet att slippa just detta?
