Tv-programmen Uppdrag granskning och Debatt har under senhösten nagelfarit den psykiatriska behandlingen ECT, förkortning för electric convulsive treatment, elektrokonvulsiv behandling. I tv-programmen användes den förlegade och missvisande benämningen elektrochock – varken den som får behandlingen eller ser på när den ges upplever den som chockartad. Genom åren har ECT av medierna ofta beskrivits på ett dramatiskt sätt som dåligt överensstämmer med den kliniska verkligheten. Också i SVT:s program kom framställningen att bli vinklad genom att de gav mer utrymme åt biverkningen (minnesstörning) än den eftersträvade effekten mot grundsjukdomen. Programmen kan ha ökat den oro och tveksamhet som djupt deprimerade patienter känner när de blivit erbjudna ECT av sina läkare. Kunskapsbrister, missuppfattningar och rena fördomar motiverar en närmare beskrivning av behandlingens metodik, effekter och förmodade verkningssätt.
Elbehandling används huvudsakligen mot djupa depressioner. Oftast har antidepressiva läkemedel och psykoterapi först prövats men om depressionenen blir så djup att patienten vägrar att äta och dricka eller riskerar att ta sitt liv ges den ibland som första behandling. När depressioner har psykotisk valör med okorrigerbara ringhets-, försyndelse- och straffidéer är ECT den behandling som ger snabbast och säkrast effekt.
ECT är psykiatrins näst äldsta behandling efter Sigmund Freuds psykoanalys. 1934 ansåg sig ungraren Ladislaus Meduna ha påvisat en antagonism mellan schizofreni och epilepsi och introducerade metoden att bota schizofreni med kemiskt utlösta epileptiska anfall. Behandlingen var påfallande framgångsrik i de tidiga försöken men den kemiska stimuleringen framkallade svår ångest innan medvetandet släcktes ut, vilket fick många patienter att vägra fortsatt behandling. Det var därför ett framsteg när den kemiska utlösningen 1938 ersattes av elektrisk stimulation. De första behandlingarna gavs av italienarna Ugo Cerletti och Lucio Bini vid universitetskliniken i Rom. Även här var framgången påtaglig och ECT fick snabbt spridning över världen.
Den av Meduna påstådda antagonismen mellan schizofreni och epilepsi har inte visat sig hålla. Inte heller har behandlingen samma markanta effekt på schizofreni som på djupa depressioner. Trots att premissen var felaktig hade en kraftfull antidepressiv behandling introducerats. Paradoxalt nog är effekten snabbare och mer påtaglig ju djupare depressionen är.
ECT botar inte depressioner på samma sätt som antibiotika får infektioner under kontroll. ECT är en akut behandling och om inte depressionen skall återkomma krävs uppföljande behandling med antidepressiva läkemedel, psykoterapi eller, om det inte är tillfyllest, fortsatt ECT med allt längre intervall. Genom åren har behandlingen genomgått åtskilliga kontrollerade utvärderingar som visat att den har starkare antidepressiv effekt än läkemedel. Så många som nio av tio patienter med psykotisk depression svarar på ECT – att jämföra med mindre än hälften med antidepressiva läkemedel.
Tankar hos en djupt deprimerad patient att ta sitt liv minskar fortlöpande under behandlingens gång. En framgångsrik behandling är dock ingen garanti mot framtida självmord. Depression är vanligen en kronisk eller ofta återkommande sjukdom och nästan var tionde person som varit intagen för vård av depression tar förr eller senare sitt liv. Risken för självmord är betydligt högre vid depression än andra psykiska sjukdomar. Genom vaksamhet på tidiga varningstecken och behandling med läkemedel, psykoterapi och ECT har självmordstalen gått ner i Sverige och andra västländer. Fortfarande tar dock omkring 1500 svenskar sitt liv vilket är nästan två procent av alla dödsfall per år. I åldern 15–44, då de stora dödsorsakerna hjärt-kärlsjukdomar och tumörer ännu inte börjat göra sig gällande, är självmord den vanligaste dödsorsaken hos män och den näst vanligaste (efter tumörer) hos kvinnor. De flesta har lidit av djupa depressioner.
ECT har nu använts i psykiatrin i mer än 70 år och är snarare välbeprövad än gammalmodig. Behandlingstekniken har förfinats. Narkos och muskelavslappnande medel gör att kramperna blir minimala eller helt obefintliga och endast kan avläsas med EEG. Generös syrgastillförsel garanterar full syrgasmättnad i artärblodet. Behandlingen har praktiskt taget inga kontraindikationer och bedöms ofta vara mindre påfrestande än en kur med läkemedel, särskilt hos äldre människor.
Minnesstörning är en fruktad och oundviklig följd av ECT. Oförmågan att komma ihåg gäller särskilt behandlingstiden men ofta även tiden före och efter behandlingen. Behandlingstiden blir insvept i en dimma där man svårt att erinra sig vad som hänt och sådant som medpatienters namn och vem som kommit på besök till sjukhuset.
En vanlig erfarenhet är att de patienter som haft god effekt av behandlingen sällan besväras av minnesproblem, men om effekten varit bristfällig kan minnesproblem överväga. En erfaren läkare märker rätt tidigt under en behandlingsserie huruvida behandlingen verkar, och avbryter den om förbättringstecken uteblir. Risken är annars att behandlingens enda effekt är minnesförsämring, som läggs till den ursprungliga symtombilden.
Minnesluckan för behandlingstiden kan bli permanent. Det beror inte enbart på behandlingen utan på den psykiska sjukdom som motiverat behandlingen. Allvarliga symtom, sänkt funktionsnivå och en kaotisk livssituation stör minne, uppmärksamhet och koncentrationsförmåga. Det som sker i livet fäster sig inte i minnet. Även om den psykiska sjukdomen inte behandlats med ECT efterlämnar den vaga eller inga minnen över huvud taget av vad som hänt. Minnesluckan för behandlingstiden kan därför utsträckas till stora delar av sjukdomstiden.
Minnesstörningen efter ECT bidrar inte till den antidepressiva effekten. Även om den brukar vara kortvarig kan den vara till olägenhet under den tid den varar. Tekniska modifikationer av den elektriska stimulationen har minimerat minnesstörningen så att ett så gott förhållande som möjligt uppnås mellan antidepressiv effekt och minnesstörning.
Minnesstörningen tas ofta som bevis för att ECT orsakat en hjärnskada. Det kan inte uteslutas att så har varit fallet under behandlingens tidiga historia, när den moderna och för hjärnan skonsamma tekniken ännu inte hade utvecklats. Undersökning av hjärnan med datortomografi och magnetkamera före och efter en serie behandlingar har visat att behandling med modern teknik inte efterlämnar några skador i hjärnan. Den anterograda amnesin (svårigheten att lära in nytt) avtar inom en till sex veckor. Minnet hos äldre personer blir sämre än hos yngre, vilket dock inte beror på större sänkning utan på lägre utgångsvärde. EEG-förändringar försvinner spårlöst inom två månader. Sammantagna visar fynden att ECT inte orsakar permanenta förändringar i hjärnans struktur, endast övergående störningar av hjärnans funktion.
Långt ifrån att skada hjärnan stimulerar ECT bildningen av nya hjärnceller. En djup depression har en toxisk inverkan på hjärnan, bland annat till följd av att nivån av stresshormonet kortisol är varaktigt förhöjd. När den hormonella balansen återställs kan celler nybildas. Sannolikt finns här förklaringen till behandlingens framgång. Inverkan på signalsubstanser och deras mottagarställen (receptorer) reglerar den överordnade styrningen av hormonsystemet vilket visar sig som förbättrad sömn och aptit innan sinnesstämningen börjar ljusna.
Är en behandling som har minnesstörning som biverkan över huvud taget etiskt försvarlig? Medicinsk etik utgår från en värdegrund med fyra basala principer: göra gott, inte skada, respektera självbestämmande samt rättvisa. ECT gör gott genom att som ingen annan behandling vara verksam mot djup depression och andra svåra psykiska sjukdomstillstånd. Samtidigt gör behandlingen skada genom att efterlämna en minneslucka för behandlingstiden och eventuellt också delar av sjukdomstiden. Även om minnesstörningen har komplexa orsaker kvarstår frågan om behandlingens goda effekter väger upp biverkningarna. Det vanliga svaret från patienter som blivit fria från en djup depression med ångest, självmordstankar, upplevelse av hopplöshet, hjälplöshet, ovärdighet och skuld är att en övergående minnesstörning inte upplevs som ett handikapp, utan snarare som ett rimligt pris att betala för den nyvunna psykiska hälsan. Många upplever till och med att minnet fungerar bättre än under sjukdomstiden, samtidigt som minnestest visar att inlärningsförmågan har förbättrats i takt med att den psykiska sjukdomen gått tillbaka.
Biverkningsproblemen vid ECT är inte unika. Ingen behandling är fri från biverkningar eller risk för komplikationer. De medel som används mot schizofreni, neuroleptika, kan få psykoser under kontroll men orsakar ofta kraftig viktökning, många antidepressiva läkemedel har impotens som biverkan och bensodiazepiner och besläktade lugnande medel och sömnmedel kan orsaka beroende. I all sjukvård eftersträvas en så god balans som möjligt mellan önskade effekter och biverkningar.
Självbestämmandet vid ECT respekteras som vid annan behandling. Patienten informeras om effekter och biverkningar liksom om alternativa behandlingar. Endast om patienten på grund av sin psykiska sjukdom är ur stånd att förstå och ta ställning till informationen får läkaren ta över beslutet. Rättviseprincipen förutsätter att alla med samma behov har tillgång till samma behandlingar. I Sverige är principen tillgodosedd men i många andra länder ges ECT endast på psykiatriska universitetskliniker och i privat vård.
När de stora grupperna av läkemedel mot depression och psykoser kom ut på marknaden på 50-talet upphörde insulinkomabehandling och lobotomier. Förhoppningen att också ECT skulle bli överflödig infriades dock inte. Läkemedel och psykoterapi var visserligen framgångsrika vid lindriga och måttligt svåra depressioner men förslog inte vid de allra djupaste. Sedan mitten av 90-talet har användningen av ECT ökat.
Framgången av ECT vid djup depression och jämförbara svåra sjukdomar kan utgöra en frestelse att pröva behandlingen även vid andra tillstånd som trotsat all behandling. Patienter kan be om att få behandlingen som de sett hjälpa andra. Sådana försök leder nästan alltid till besvikelse. Någon förbättring kommer inte till stånd, endast försämrat minne.
En amerikansk ECT-forskare har talat om elbehandlingens oheliga treenighet: elektricitet, epilepsi och minnesstörning. Elektricitet kan väcka obehagliga associationer men används bland annat vid defibrillering för att häva hjärtstillestånd. Liksom kammarflimmer är djup depression ett potentiellt dödligt tillstånd och elektrisk stimulation räddar liv i båda fallen. Till skillnad från de risker som drabbar personer som lider av epilepsi är den epileptiska aktiviteten vid ECT under strikt kontroll. Minnesstörningen är ett faktum men är i regel temporär och kan minimeras med modern teknik.
Sannolikt kommer ECT i en framtid att ersättas av behandlingar som är lika effektiva men mindre kontroversiella, fördomsbelastade och omständliga. Så länge som ECT har en oöverträffad effekt vid svåra psykiska sjukdomar förtjänar den dock att ingå bland de psykiatriska behandlingarna vid sidan av läkemedel och psykoterapi.
