Att psykiskt sjuka barn låses in bland våldsamma vuxna, som denna tidning hade som huvudrubrik den 2 februari, eller att vuxna inte rår på sina barn – se debatten om skolan och föräldrakurserna – är inget nytt under solen. Men man får onekligen perspektiv på krisen i barn- och ungdoms­psykiatrin när man vänder blicken bakåt i historien. ”Själsliga störningar” hos barn, unga och vuxna har funnits i alla tider – men vad har man gjort åt det?

I boken Kulturgeschichte seelischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen ger psykiatriprofessorn Gerhardt Nissen i samarbete med det prestigefyllda Klett-Cotta-förlaget i Stuttgart svar på just detta. Som före detta chef för universitetskliniken för barn- och ungdomspsykiatri i Würzburg och innehavare av en rad internationella uppdrag samt grundare av det tyska Sällskapet för psykiatrins historia vet han vad han talar om. Nissen hade redan publicerat sig flerfaldigt inom området när han som nypensionerad samlade sig till den nu föreliggande generalinventeringen av barn- och ungdomspsykiatrins historia. Låt det vara sagt med en gång att redogörelsen i huvudsak begränsar sig till de tysktalande länderna, Frankrike, England och Amerika. Skandinavien skymtar endast här och där i samband med statistiska uppgifter.

Nissens stora slutkapitel om nuläget i Tyskland är tänkvärt och resonemanget känns igen: tjänster, tjänster och åter tjänster är vad som saknas. Han efterlyser också poänggivande kurser i barn- och ungdomspsykiatri inom den basala läkarutbildningen. Ur ett globalt perspektiv noterar han att industriländernas drog- och ”lyxsjukdomar” samt hjärnskador på grund av trafikolyckor bör ses mot bakgrund av det myckna elände som infektionssjukdomarna fortfarande åstadkommer i u-länderna.

Om behandlingen av störda barn under antiken och medeltiden vet man så gott som ingenting, säger Nissen. Fram till 1800-talets början levde barn och ungdomar med lättare till mycket svåra mentala störningar oftast i sina familjer. Hade man råd kunde man inackordera dem i andras hem. Goethe berättar om en rubbad person som hans fader tog sig an och lät bo i ett rum på husets vind. En anställd väktare var satt att lugna den sjuke när han blev våldsam. Unge Wolfgang kunde under en följd av år följa den unge mannens rörelser och bullranden från sitt eget rum under inhysingens.

Om barn var våldsamma och ansågs farliga spärrades de ofta in och kedjades fast i källare och skjul där de fick utstå hugg och slag och ständig hunger. Inför de överaktiva och de ”sinnesslöa” var mindre privilegierade föräldrar rådlösa. Lättast att integrera i familjen var godmodiga barn med lindriga symptom, som i bondesamhället kunde hjälpa till i arbetet på fälten och inomhus. Vänliga och glada barn och unga med exempelvis Downs syndrom ­accepterades som ”byidioter”.

Anföringstecknen kring de otidsenliga benämningarna är en påminnelse om den skiftande synen på människor med mentala handikapp. Länge ingick döva, blinda och dövstumma i samma kategori. Ett ord som ”efterbliven” tillkom då föreställningen om att dessa barn kunde hjälpas och utvecklas vann utbredning. Idag har också det begreppet övergivits. I begreppsapparatens förskjutningar avspeglar sig den långa humaniseringsprocessen i språket. Gamla benämningar fick karaktären av glåpord och lagrades som tabuord i det kollektiva verbala minnet.

Hittebarnhus, anstalter för föräldralösa barn, fattighus och kyrkliga hospital var under sekler platser som också mentalt störda barn inhystes i. I ”dårhus” vistades barn och unga tillsammans med vuxna. När spetälska- och pestepidemierna ebbat ut kunde en ny kategori inrymmas i deras kvarter (!). Detta gick hand i hand med att städerna växte och borgarnas liv rutades in i skolgång, utbildning och yrkesverksamhet, en process som definitiv ställde de avvikande utanför.

Nissens historiska exposé spänner över ett vitt fält av barn och unga som av olika skäl blev föremål för omhändertagande, vård och socialisering. Ett kapitel ägnas de ”vilda” barnen, de som i tidigare sekler förlorat sina föräldrar i krig, massepidemier, pest, smittkoppor och kolera. I den materiella och sociala öken som trettioåriga kriget lämnade efter sig i Tyskland strövade barn omkring ensamma eller i flock, stal, plundrade och dödade för att överleva. Då fanns inga inrättningar som kunde ta hand om dem.

På Linnés tid gjordes en rad försök – inte minst av honom själv – att kategorisera det som kallades morbus mentales, dela in dem i klasser och grupper som också skulle ha sina svenska benämningar. I viss mån övertogs begrepp från Hippokrates, Avicenna, Jean Fernel och Paracelsus. 1700-talet var de stora systembyggenas tid inom biologin. Till exempel lanserade den franska läkaren Philippe Pinel hypotesen att alla former av imbecillitet var gradskillnader av demens, vilken i sin tur betecknade slutfasen i ett kroniskt förlopp. Åsikter om sjukdomarnas orsak och verkan florerade och djävulstron behöll ett fast grepp om sinnena. Även barn brändes och utsattes för exorcism. Vägen från filosofi till vetenskapligt grundade klassificeringar har varit allt annat än rätlinjig och korsades på 1800-talet av föreställningar om degeneration respektive ”moral insanity”. Man använde sig av begrepp som ”etisk defekt” och ”emotionellt svagsinne”. Intelligensen i sig var det inget vidare fel på. Man började göra skallmätningar bland annat för att skilja mellan förbrytare och mentalsjuka, vars likheter i beteende befanns vara uppenbara.

1800-talet blev den stora epoken för utbyggnad av vårdhem för barn med särskilda omsorgskrav. Det är nu som den långa raden av präster, läkare och Heilpedagogen träder fram och börjar sitt humanitära arbete. Frankrike blir ett föregångsland, likaså Tyskland, Österrike, England och Schweiz. Till pionjärerna hörde Édouard Séguin (1812–80) som predikade mycket ögonkontakt och mänsklig värme. Han menade att dåliga yttre omständigheter kunde leda till stagnation i barnets utveckling och att detta kunde kompenseras av terapi. Första steget var att acceptera barnets brister. Färdighetsträning, renlighetsvanor, belöningar och straff sattes i system.

Om Séguin berättas att han för att lugna ett hyperaktivt barn (”perpetuum mobile”) satte sig mitt emot det, höll fast dess ben med sina knän och tog pojkens händer i sina. Så satt de i hela fem veckor, med avbrott bara för måltider och sömn. Då hade oron lagt sig. Detta kallas idag enligt Nissen för hållafastmetoden. Séguins huvudverk ”Traitement moral, hygiène et éducation des idiots et des autres enfants arrières” (1846) blev epokgörande; han var den första att skapa funktionsövningar och leksaker för att uppväcka och träna känsel och motorik som legat i träda. Läsa skulle dessa barn lära sig genom att skriva.

I bakgrunden skymtar John Locke och hans sensualistiska teori. Intelligensen skulle tränas genom sinnena. Séguins ”fysiologiska” metod skapade i förlängningen ökad förståelse för att alla barn måste få erövra färdigheter i egen, individuell takt. En som inspirerades av detta var barn­pedagogen Maria Montessori.

Om schweizaren Johann Jakob Guggenbühl (1816–63) berättas att han som ung medicinstudent en gång såg en uppenbart efterbliven flicka knäa framför ett vägkrucifix och alldeles tydligt be ett Ave Maria. Det gav honom idén att ”kretiner” inte behövde vara födda med sin brist utan att det rörde sig om något tillägnat som borde kunna botas. Skakad av denna insikt avlade han ett löfte om att hjälpa dessa ”arma kreatur”. Vetenskapligt var han illa orienterad om alla former för störningar och skador som fanns och förbisåg i sin optimism att stultitia originalis hade avskrivits som terapiresistent. Anstalten han skapade på Abendberg vid Interlaken blev ändå och kanske just därför världsberömd och fann många efterföljare i Europa och inte minst i USA. Där talade man om Abendberg som ”Holy Mount”.

Orienteringen i vardagen skulle uppnås genom de fem sinnena. Alpvärlden själv gav de bästa förutsättningarna att leva ett hälsosamt liv. Kalla avrivningar och galvanoterapi utgjorde kurens bas. Programmet gick i linje med den franska skolans och skilde sig inte från de principer som lanserats av Rousseau, Pestalozzi och Basedow. På Abendberg blandades ”vilda” och efterblivna barn i skolsalarna i förhoppningen att de skulle lära av var­andra. Umgänget hade goda effekter; de asociala blev inkännande och hjälpsamma, heter det, och deras nya kamrater utökade sitt ordförråd.

Även om inte alla förhoppningar infriades och man till sist anklagade Guggenbühl för charlataneri visade experimentet Abendberg att även barn som satt ohjälpligt fast i sitt mentala handikapp var värda och själva kunde bidra till ett gott liv, om fostran och uppmuntran kom dem till del.

De institutioner som under 1800-talet mitt skapades för efterblivna barns förkovran blev ofta till livslånga vistelseplatser då det saknades motsvarigheter för ungdomar och vuxna.

Redan under antiken förstod man att avvikande beteende hos barn och ung­domar måste vara orsaksbetingade. Men insikten att barn- och vuxenpsykiatrin måste gå skilda vägar kom först med romantiken kring 1800 och dess fascination för barndomen.

Det sena 1800-talet hade noterat de drag hos vissa vuxna patienter som kom att få benämningarna Aspergers eller Kanners syndrom. Schweizaren Eugen Bleuler lanserade 1911 begreppet autism, då efter observation av spädbarn som inte log mot sina mödrar. På 1920-talet växte studiet av ”bortvända barn”.

Den tyske barnläkaren Hans Asperger förknippas också med samverkansmodellen, kravet på att biologisk forskning, barnmedicin, psykologi, pedagogik och social expertis måste arbeta tillsammans om barn och unga skall bli hjälpta. En tydlig rollfördelning efterlystes i vårdarbetet.

Under 1900-talet kom några vetenskapliga skolor att dominera, beroende på om man satte sina förhoppningar till hjärnforskningen, de biologiska rönen, neurologin, psykoterapin eller psykoanalysen. Nissen framhåller slutligen den allt starkare somatiska orienteringen hos psykiatriker och pediatriker.

Mot bakgrund av till exempel det tyska särskolväsendet, som blev föredömligt i Europa under mellankrigstiden, innebär nationalsocialismens obarmhärtiga människosyn ett tragiskt villospår. Hitlers så kallade T4-beslut från 1939, enligt vilket ”ovärdigt liv” – alltså barn, unga och vuxna med obotliga mentala sjukdomar – skulle utrotas, utfördes i hemlighet, i motsats till steriliseringskampanjen till fromma för den ”friska arvsmassan”. Minst 5000 barn och över 70000 unga och vuxna blev offer för Hitlers biologiska utopier på denna punkt. Deras familjer inte inräknade. Diskussionen om dödshjälp åt psykiskt sjuka hade då förvisso förts länge, inte bara av läkare och inte bara i Tyskland, men med Hitlers barnamord fick själva ordet eutanasi, som är grekiska och betyder ”god död”, en perverterad innebörd.

Den vetenskapliga effekten uteblev, noterar Nissen torrt. Tyskland och Österrike har samma andel psykiskt sjuka i befolkningen som länder där inget sådant experiment ägt rum.

Gerhardt Nissens ovanliga kulturhistoria är en fyndgruva av encyklopediska mått och lätt att slå i. Som svensk kan man känna sig försummad men det får inte vara någon kritik mot projektet. Här belyses barnpsykiatrins rötter i Europa och dess allt annat än enkelspåriga kamp för tillvaron fram till idag. Pionjärer, skolbildningar och forskare inom ett flertal naturvetenskapliga discipliner framträder i sina strävanden. Som lekman läser jag boken som ett äreminne mot mörk bakgrund över alla tappra, tålmodiga och lidelsefulla hjälpare och föräldrar och inte minst över barnen själva och deras oförskyllda lidanden.