Vad kan vi – samhället – göra för att hindra den demografiska bomben att detonera? Eller – vackrare uttryckt: hur ska vi på bästa sätt hantera våra mirakel?

För de medicinska framstegens och den allmänna välfärdsutvecklingens mirakel är det ju som gjort att allt fler lever allt längre och att de stora efterkrigsårgångarna – i USA talar man om baby boomers och räknar in alla födda mellan 1946 och 1964 – kommer att bli riktigt gamla. I USA räknar man med att det år 2050 kommer att finnas sju gånger så många människor mellan 90 och 99 som idag och 13 gånger så många 100-åringar. Hur ska åldringarnas intressen bäst tillgodoses och – minst lika viktigt – hur ska deras intressen balanseras mot andra medborgargruppers?

De här frågorna behandlas i boken Challenges of an Aging Society: Ethical Dilemmas, Political Issues (red: Rachel A Pruchno och Michael A Smyer, The Johns Hopkins University Press, 464 s). Det är tre etiska principer som är relevanta och som kan komma i konflikt med varandra, nämligen autonomiprincipen, ansvarsprincipen och principen om rättvis fördelning. Autonomiprincipen – som länge har haft en utomordentligt stark ställning i den bioetiska diskussionen – innebär respekt för individen och bygger på antagandet att varje människa själv vet vad som är bäst för henne.

Men det finns fall där den ena männi­skans behov inte kan uppfyllas utan att någon annans måste åsidosättas. Om 85-åriga herr X önskar att bli vårdad i hemmet av sin dotter är det uppenbart att det han uppfattar som sina behov utgör ett hot mot dotterns autonomi. Vi kan föreställa oss att dottern är i 55–60-årsåldern, att hon så smått börjat se fram emot den frihet som pensionärslivet innebär. Om hon gör som hennes far vill, om hon, som han kanske skulle uttrycka det, tar sitt ansvar, blir hennes liv starkt kringskuret, det är rentav möjligt att hon tvingas lämna sitt jobb i förtid och därmed riskerar hon inte bara att bli isolerad utan också att själv få en sämre pension.

Om herr X vidare förklarar att han dessutom vill hållas vid liv så länge som möjligt, att han är beredd att ligga i respirator och sondmatas, då aktualiseras principen om rättvis fördelning och man måste fråga sig om det verkligen är samhället som ska stå för kostnaderna. När intensivvårds­avdelningar håller möte är en återkommande fråga: ”Vem ska få den sista intensivvårdsplatsen?” Gerontologen D Callahan har ett svar: ”Åldrande och död är oundvikliga och det måste finnas gränser för hur mycket av allmänna medel som satsas på att bekämpa dem. Vad gäller hälsovård måste ett samhälles första uppgift vara att se till att de unga får möjlighet att bli gamla. Den uppgiften måste alltid prioriteras framom uppgiften att med stora utgifter hjälpa de redan gamla att bli ännu äldre.”


Frågan om rättvisa har i själva verket många dimensioner. Ju längre medellivslängden blir desto mer orättvist kan det te sig att dö vid låt oss säga 70 eller 75, det vill säga, desto fler rättmätiga år kan man – och ens anhöriga – uppfatta att man har blivit berövad. Samtidigt finns det ett globalt perspektiv: är det verkligen rimligt att det ska satsas resurser på att få medellivslängden i västvärlden att stiga och stiga när aids i många afrikanska länder gör den hjärtskärande låg? Vidare kan man undra vad det betyder för rättvisa mellan generationerna om det blir naturligt att leva till 100? Redan idag är det allt oftare pensionärer snarare än pensionärernas barn som ärver den allra äldsta generationen. Och de amerikaner som låter frysa ner sig i väntan på att ytterligare medicinska framsteg ska kunna ge dem livet tillbaka – hur har de tänkt dig att deras barnbarnsbarn – eller barnbarnsbarnbarn – ska förhålla sig till att de kommer tillbaka och, får man förmoda, vill ha tillbaka fastigheter, möbler och penningplaceringar? Är det verkligen ännu ingen som har skrivit en bok eller gjort en film om det?

Just intressemotsättningen mellan generationerna är det som särskilt intresserar flera av de merverkande i ”Challenges of an Aging Society”. Det är ju nämligen redan länge sedan pensionärer varit ömkansvärda. I en svensk bok om pensionärer, Arne Jernelövs ”Frisk, välbärgad – och uttråkad? En bok om konsten att se möjligheter som pensionär”, konstateras det att ”Pensionärer springer maratonlopp, bestiger berg, forsränner och besöker Spetsbergen och Antarktis.” ”Äldre utan att åldras” heter en annan bok – av Stephan Rössner – och titeln är betecknande, liksom också pärmbilden av en kvinna som ligger makligt tillbakalutad i vattnet i en simbassäng: att bli äldre är idag tänkt att betyda att man kan förverkliga sig själv, ta för sig, njuta, unna sig. Det är betecknande att man i dagens Sverige över huvud taget inte längre blir gammal – äldre är vad man blir, men aldrig gammal.

Det är givet att det ligger något starkt provocerande i de här bilderna av ålder­domen som en ny, mera utdragen ansvarsbefriad tonårstid. (I synnerhet som det också är många äldre som är inställda på att leva upp sina tillgångar så att följande generation ingenting får ärva. Eller som en dansk kändis uttryckte det: ”Åk taxi och låt barnen gå.”) I USA har det ända sedan 80-talet funnits de som hävdat att äldre människors (själviskt utövade) politiska makt innebär att barn och ungdomar inte får tillräckliga resurser. Det har rentav funnits de som menat att föräldrar till minderåriga barn i politiska val borde få en extra röst för varje barn för att kunna motverka de äldres politiska makt och att det vore rimligt att av omtanke om barn och unga sätta tydliga gränser för kostnaderna för gratis hälsovård för äldre – kostnader som dessutom hela tiden fortsätter att skena. I ”Challenges of an Aging Society” föreställer sig några av författarna rentav en framtid med ett apokalyptiskt krig mellan generationerna.

Men att – som reklamen och livsstilsmagasinen gör – föreställa sig ålderdomen som ett livsskede som inte innebär andra förändringar än att man har mera tid och frihet är naturligtvis starkt förenklande. Eller förljuget – eller kanske snarare verklighetsförträngande, besvärjande. Förvisso kan man som äldre idag hoppas på att få vara frisk längre än för bara någon generation sedan men inte ens aldrig så mycket grönt te och motion kommer att kunna hålla oss friska hur länge som helst. Inte minst demenssjukdomar är ett snabbt växande problem. I USA har antalet alzheimerfall fördubblats sedan 1980 och nu räknar man med upp till en fyrdubbling fram till 2050.

I själva verket är våra bilder av det som med dagens förfärliga terminologi kallas yngre äldre – alltså människor mellan 65 och 75 eller 80 – och äldre äldre (människor över 80) så olika att de knappt förefaller ha något inbördes sammanhang alls. Det är de yngre äldre som reser, sportar, tar för sig. De äldre äldre förekommer knappt alls i offentligheten, annat än som ett problem: då handlar det om vanvård på vårdhem, eller om att över huvud taget inte kunna få plats på vårdhem. De äldre äldre är ofta bokstavligen ansiktslösa i offentligheten: om man alls får se dem på bild är de i allmänhet fotograferade bak­ifrån, krokryggigt böjda över en rollator. Eller så ser man dem bräckliga som fågel­ungar i en sjukhussäng.


Hur ska då ansvarsprincipen förverkligas idag? Sam­tidigt som det blir allt fler som behöver vårdas finns det allt färre som kan – eller vill – vårda. Att samhället åldras i den meningen att medelåldern stiger beror nämligen inte bara på att vi lever längre utan också på att de yngre är färre. Förutsättningarna för att enskilda familjer ska kunna ta hand om sina gamla har blivit sämre för familjerna har blivit mindre, arbetslivet har blivit mer och mer krävande och olika generationer bor ofta långt ifrån varandra. Ett par av bokens författare föreställer sig visserligen att den nya storfamiljen med alla sina plastrelationer ska kunna vara en lösning men frågan är hur mycket ansvar man kan förvänta att vi ska vara beredda att ta för exempelvis våra pappors tredje fruar. Åldringsvården har fått allt svårare att rekrytera personal vilket inte bara har med lönerna att göra utan också med arbetets image.

I en intervju i en dansk tidning bekände några unga kvinnor att de när de går ut och dansar undviker att berätta för sina kavaljerer att det är med åldringar de jobbar: uppenbarligen uppfattar de att det är ett jobb som minskar deras attraktionskraft, nästan som om åldrandet kunde smitta. I Finland finns det redan åldringar som får ”tv-vård”, det vill säga de ligger ensamma hemma och bevakas av en kamera som är kopplad till en central där någon på en skärm kan följa med om de faller ur sängen.

Sedan länge har det talats om att vi behöver en omsorgsetik: böcker som Göran Rosenbergs ”Plikten, profiten och konsten att vara människa”, Owe Wikströms ”Sonjas godhet” och Stefan Einhorns ”Konsten att vara snäll” är alla tecken i tiden. (Det är naturligtvis också betecknande att Owe Wikström skrev sin bok efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt och plötsligt konfronterats med sin sårbarhet, sin dödlighet.) En ny omsorgsetik skulle förutsätta att omsorg inte är ett lågavlönat – eller rentav oavlönat – kvinnoarbete, utan ett arbete som delas på lika villkor av män och kvinnor. Eller som ett av de finländska sjuksköterskornas motton lydde under den stora vårdkonflikten i höstas som var nära att förlama samhället: ”Florence is dead. I’m here instead.”

Det troliga är att det allt mer blir autonomiprincipen som får maka på sig. I flera artiklar i ”Challenges of an Aging Society” resoneras kring individers förmåga att fatta välgrundade beslut om hur de vill vårdas. En artikel beskriver ett experiment som utfördes på vårdhem där man lät klienterna ta ställning till en hypotetisk situation: ”Föreställ dig att du de närmaste tre åren drabbas av flera små hjärnblödningar. Du får svårt att minnas och tänka klart. Du får också svårt att svälja och du går ner i vikt. Du får lunginflammation och läggs in på sjukhus. Doktorn föreslår att du får en sond men du är för sjuk och förvirrad för att kunna säga vad du vill. Doktorn förklarar att sonden innebär att viktminskningen upphör men att du inte längre kan äta eller dricka. Du kommer att behöva sonden under resten av ditt liv. Du kommer alltså aldrig mer att kunna äta eller dricka. Om du inte får sond kommer du att fortsätta att få mat och dryck i vrångstrupen och att få lunginflammation om och om igen. Du kommer så småningom att dö i lunginflammation. Vilket beslut skulle du fatta nu om du visste att det här problemet skulle uppstå om tre år?” Artikeln konstaterar att en stor andel av klienterna på vårdhem har svårt att ta ställning till frågan på grund av demens, men som läsare tänker man snarast att det är hjärtskärande att de över huvud taget ska konfronteras med den. Man tänker också att det är en fråga som är svår att ta ställning till för vem som helst. Man tänker att man ibland kan vilja lägga över ett beslut på sin läkare, att autonomi också borde få innebära att man lägger över ett ansvar på någon annan.

Men framför allt tänker man att det måste skapas en medvetenhet om att det inte är rimligt att vi till varje pris lever så länge som möjligt, att det måste skapas en medvetenhet om att döden ingalunda behöver vara ett medicinskt misslyckande utan hör till grundvillkoren för våra liv. Snarare än att diskutera nya livsförlängande åtgärder borde vi diskutera förutsättningarna för en värdig död.